Synonyme: Osteochondrale Läsion, englisch: Osteochondritis dissecans

Inhaltsverzeichnis

• Was ist die Osteochondrosis dissecans?
• Wie entsteht die Osteochondrosis dissecans?
• Symptome bei Osteochondrosis dissecans
• Klassifikation der Osteochondrosis dissecans
• Diagnose bei Osteochondrosis dissecans
  • Klinische Diagnostik
  • Bildgebende Diagnostik
  • Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen (Differentialdiagnosen)
• Therapie bei Osteochondrosis dissecans
  • Konservative Therapie
  • Operative Therapie
  • Ante- und retrograde Anbohrung
  • Refixation des Osteochondrosis dissecans Fragmentes
  • Zellfreie Matrixtransplantation
  • Knorpelzelltransplantation
  • Knochen-Knorpeltransplantation
  • Osteochondrale Allograft Transplantation
  • Nachbehandlung nach operativer Therapie bei Osteochondrosis dissecans

Was ist die Osteochondrosis dissecans?

Bei der Osteochondrosis dissecans handelt es sich um eine Erkrankung, die zu einem Knorpel-/Knochenschaden (osteochondrale Läsion) im Gelenk führt. Es kommt dabei zu einem fortschreitenden Absterben des unter dem Gelenkknorpel liegenden Knochens (Osteonekrose). Zunächst ist nur der Knochen betroffen und der Gelenkknorpel bleibt intakt. Schreitet die Erkrankung fort, treten auch Knorpelveränderungen auf bis es schlussendlich im späten Stadium zur vollkommenen Ablösung des Knorpel-Knochen Stückes kommt. Das abgestoßene Knorpel-Knochen-Fragment (auch als „Gelenkmaus“ bzw. „Dissekat“ bezeichnet) kann sich im Gelenk frei bewegen und Schäden und Blockierungen des Gelenks verursachen. Dies führt in weiterer Folge zu einem Gelenksverschleiß (Arthrose).
Am häufigsten tritt die Osteochondrosis dissecans im Kniegelenk (am medialen Femurkondyl) auf. Es kann jedoch auch in anderen Gelenken wie z.B. dem Sprunggelenk oder der Hüfte vorkommen. Betroffen sind davon meist Menschen im Wachstum, wie sportliche Jugendliche und junge Erwachsene. Es können aber auch ältere Personen daran erkranken. Der Verlauf zwischen Jung und Alt kann große Unterschiede aufweisen.

Wie entsteht die Osteochondrosis dissecans?

Die Ursachen der Osteochondrosis dissecans sind bis heute noch nicht vollständig geklärt. Früher vermutete man eine Unterversorgung des Knochens infolge einer Minderdurchblutung (Ischämie). Bei wiederholter sportlicher Belastung in Form von Dauer- und/oder Überbelastung ist das Risiko aufgrund eines möglichen Traumas erhöht. Dieser Zusammenhang zeigt sich bei sportlich aktiven Kindern und Jugendlichen, welche sich noch im Wachstum befinden. Ein anderer Einflussfaktor könnte ein Vorhandensein einer Beinachsenfehlstellung wie O-Beine oder X-Beine sein. Außerdem könnten auch erbliche Komponenten eine Rolle spielen.

Symptome bei Osteochondrosis dissecans

Zu Beginn der Erkrankung treten meist keine Symptome auf und der Patient/die Patientin ist beschwerdefrei. Die Osteochondrosis dissecans wird im Anfangsstadium oft nur zufällig im Zuge eines Röntgens oder MRTs, das aus anderen Gründen durchgeführt wurde, entdeckt. Es ist also häufig ein Zufallsbefund. Erste Symptome können unspezifische Schmerzen im Kniegelenk sein, die sich vermehrt bei Belastung äußern. Wenn sich im späteren Stadium das Knochenfragment vollständig ablöst, können stärkere Beschwerden auftreten. Grund dafür ist die entstandene Arthrose, die zu Schmerzen, Gelenkschwellung (Gelenkserguss) und Überwärmung führen kann. Hier kann es außerdem zu einer Gelenkssperre kommen. Diese äußert sich durch Einklemmungen beim Strecken und Beugen des Knies in Verbindung mit plötzlichen Schmerzen. Oft verändern sich der Gang der PatientInnen (z.B. durch Hinken). Die Symptomatik unterscheidet sich jedoch nicht nur hinsichtlich des Stadiums, sondern kann auch je nach Alter verschieden ausgeprägt sein.

Klassifikation der Osteochondrosis dissecans

Man kann bei dem Krankheitsverlauf der Osteochondrosis dissecans vier Stadien unterscheiden (ICRS Klassifikation):

• Stadium I: stabile Läsionen mit intaktem, erweichtem Knorpel
• Stadium II: stabile Läsionen mit teilweiser (partieller) Knorpeldiskontinuität
• Stadium III: komplettes Dissekat, noch nicht disloziert
• Stadium IV: abgelöstes oder freies Dissekat

Desto weiter die Krankheit vorangeschritten ist, umso schwerer ist das Krankheitsbild bei den Betroffenen.

Diagnose bei Osteochondrosis dissecans

Klinische Diagnostik

Bei der Diagnose ist ein ausführliches Gespräch (Anamnese) wichtig, da es Hinweise zur Entstehung der Krankheit (z.B. regelmäßige sportliche Belastung) liefern kann. Da die Osteochondrosis dissecans in der frühen Phase jedoch oft symptomlos verläuft, kann die Anamnese manchmal wenig Aufschluss bringen. Anschließend geht man zur körperlichen Untersuchung über, die Informationen über den Zustand des Kniegelenks gibt. Der Arzt/die Ärztin begutachtet das Knie und bewegt das Gelenk durch. Hier kann man z.B. beurteilen, ob das Gelenk stabil oder instabil ist, ob ein möglicher Druck- oder Bewegungsschmerz vorhanden ist oder der Patient/die Patientin in seiner Bewegung eingeschränkt ist.

Bildgebende Diagnostik

Das fortgeschrittene Absterben des Knochens (Nekrose) kann durch ein Röntgen festgestellt werden. Für die Erkennung der Osteochondrosis dissecans in einem frühen Stadium ist ein MRT (Magnetresonanztomographie) unumgänglich. Mit einem MRT gewinnt man präzise Informationen über die OCD und mögliche Begelitschädigungen. Man kann den Status des Knorpels und auch die Größe des Knochenfragments gut beurteilen und dadurch das aktuelle Stadium besser einschätzen. Das MRT ist für die Prognose und auch für den zu beurteilenden Verlauf der Therapie ein wichtiger Anhaltspunkt.

Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen (Differentialdiagnosen)

• Ossifikationsstörungen: Eine Störung in der Neubildung von Knochen (Ossifikation) kann ähnliche Symptome aufweisen. Diese tritt vermehrt im Kindesalter auf und sollte bei der Diagnose durch ein Röntgen abgegrenzt werden.
• Knorpelschaden
• Meniskusriss
• Knochenmarködem

Therapie bei Osteochondrosis dissecans

Die Behandlung der Osteochondrosis dissecans ist sehr individuell. Sie steht in Abhängigkeit zum Alter des Patienten/der Patientin, zum betroffenen Bereich und zum bereits erreichten Stadium bzw. dem Fortschreiten der Erkrankung. Das Ziel der Behandlung ist die Struktur und die Funktion des betroffenen Gelenks wieder vollständig herzustellen.
Grundsätzlich kann man zwischen konservativer und operativer Therapie differenzieren.
Im frühen Stadium kann man die Osteochondrosis dissecans konservativ behandeln. Sobald sich jedoch das Knorpel-Knochen-Fragment abgelöst hat, muss dieses durch eine Operation entweder refixiert werden oder der entstandene Defekt mit unterschiedlichen operativen Verfahren behandelt werden.

Konservative Therapie

Bei Stadium I der Osteochondrosis dissecans kommt die konservative Therapie zum Einsatz. Hierbei wird das Kniegelenk über mehrere Wochen konsequent geschont und entlastet (z.B. zusätzlich mit Unterarmgehstützen). Das führt zu einer Verminderung der Druckbelastung und es wird eine verbesserte Durchblutung ermöglicht. Vor allem Sportarten mit Stop-and-go Bewegungen (wie z.B. beim Tennis) oder Sport mit Spring- und Landebewegungen sollten ausgesetzt werden. In den ersten Wochen der Behandlung können als Begleittherapie zusätzlich entzündungshemmende Medikamente eingenommen werden.
Bei Schmerzfreiheit ist eine Alltagsbelastung wieder möglich, bei der keine Entlastung oder Immobilisierung notwendig ist. Ergänzend hilft eine Physiotherapie über die nächsten Wochen und Monate. Sie dient der Verbesserung der Beweglichkeit und dem Muskelaufbau, damit das Kniegelenk stabilisiert wird. Ist der Befund durch ein MRT gesichert und sind keine Schmerzen vorhanden, kann langsam wieder mit Sport begonnen werden.

Operative Therapie

Führt eine konservative Therapie zu keiner Besserung er Beschwerden oder liegt bereits ein weiter fortgeschrittenes Stadium der Osteochondrosis dissecans vor, empfiehlt sich eine operative Therapie.

Ante- und retrograde Anbohrung

Durch das Anbohren versucht man eine Einheilung des Fragmentes in den Knochen zu bewirken. Die Anbohrung kann direkt von der Gelenkfläche durch die Knorpeloberfläche durchgeführt werden (antegrad) oder von außen bis knapp unter die Knorpel-/Knochengrenze (retrograd). Das Fragment der Osteochondrosis dissecand muss für eine Anbohrung noch stabil sein (Stadium I und II), da sonst keine Einheilung erzielt werden kann.

Bei Stadium III findet man häufig bereits fortgeschrittene Knorpel-Knochen-Fragmente. Ein Einheilen von dem Fragment ist hier kaum mehr möglich, weil sich auch die Umgebung um das Fragment verändert. In diesem Fall können ebenfalls nur operative Maßnahmen angewandt werden, die meist mittels Arthroskopie durchgeführt werden. Jedoch kann aufgrund von ungünstigen Stellen oder bei einem großen Defekt auch eine offene Operation notwendig sein.

Refixation des Osteochondrosis dissecans Fragmentes

Hierbei wird das gelockerte Knorpel-Knochenfragment der Osteochondrosis dissecans refixiert. Dafür muss der Knorpelüberzug nach wie vor intakt sein. Für die Refixation stehen verschiedene Auswahlmöglichkeiten, wie zum Beispiel bioresorbierbare Materialien und metallische Schrauben und Pins zur Verfügung. Ist der Knochen bereits stark verändert und hat keine gute Qualität, muss gegebenenfalls zusätzlich ein körpereigener Knochen von einer anderen Stelle eingebracht werden.

Die zweite Möglichkeit besteht darin, das Fragment zu entfernen und den entstandenen Schaden zu ersetzen. Da sich im Stadium IV der Osteochondrosis dissecans das Knorpel-Knochen-Fragment vollständig vom Knochen gelöst hat, ist hier meist nur noch diese Herangehensweise möglich. Um den Defekt nach der Entnahme des Fragments zu ersetzen, gibt es folgende Optionen:

Zellfreie Matrixtransplantation

Synonym: AMIC (Autologe Matrix-induzierte Chondrogenese)

Bei der AMIC handelt es sich um eine Technik, die eine Mikrofrakturierung ergänzt. Zunächst wird das Knochenbett des Osteochondrosis dissecans Defektes präpariert. Danach wird eine Membran mit mehrschichtigem Aufbau (für Knochen und Knorpel) in den Defekt eingebracht. Aus dem Knochenmark wandern Stammzellen und Wachstumsfaktoren in den Defekt ein, welche sich an die Membran anheften können. Im Laufe der Zeit kann sich dadurch eine Knochen- und Knoorpelstruktur aufbauen. Im weiteren Verlauf wird die eingebrachte Membran resorbiert und es bleibt nur das körpereigene Gewebe zurück.

Knorpelzelltransplantation

Synonym: MACT (Matrix-assozierte autologe Chondrozyten Transplantation)

Die Knorpelzelltransplantation eignet sich vor allem für größere Osteochondrosis dissecans Defekte. Sie erfolgt in zwei Schritten: Mittels einer Arthroskopie werden Knorpelzellen aus einem wenig belasteten Bereich des Gelenks entnommen. Das nennt man eine Biopsie. Im Labor werden die Knorpelzellen aus den operativ entnommenen Knorpelstücken gelöst und dort über mehrere Wochen vermehrt. Das Einsetzen des Knorpelzelltransplantats im Rahmen der zweiten Operation erfolgt dann ca. 4-6 Wochen nach der Entnahme. Dieses Verfahren erfolgt meistens als offener Eingriff, bei dem dann in den betroffenen Bereich das Transplantat eingefügt wird.

Wenn wie bei der Osteochondrosis dissecans auch der darunterliegende Knochen vom Schaden betroffen ist, kann dieser Defekt mittels Auffüllung durch körpereigenen Knochen behoben werden. Dieses Knochentransplantat kann zum Beispiel aus dem Beckenkamm entnommen werden. Hier spricht man von einer Knorpelzelltransplantation mit autologer Spongiosaplastik. Das eingesetzte Knochengewebe wächst mit der umliegenden Spongiosa zusammen und verknöchert. Die Spongiosa ist der schwammartig aufgebaute Teil im Inneren eines Knochens. Folglich entsteht dann ein stabiler und belastbarer Knochen.

Knochen-Knorpeltransplantation

Synonym: OATS (= Osteochondrale autologe Knorpel-Knochen-Transplantation)

Bei der Knochen-Knorpeltransplantation wird aus einem wenig belasteten Bereich im Gelenk ein Knorpel-Knochen-Zylinder entnommen und in den geschädigten Bereich der Osteochondrosis dissecans eingesetzt. Als Resultat hat man einen vollständigen und belastungsfähigen Knorpelüberzug. Diese Methode ist aber limitiert, da man nicht unendlich viele Knorpel-Knochen-Zylinder aus dem gesunden Bereich entnehmen kann. Ansonsten kann dann an dem eigentlich defektlosen Bereich ein Schaden entstehen.

Osteochondrale Allograft Transplantation

Bei der osteochondraln Allograft Transplantation stammt das transplantierte Gewebe für den Defekt der Osteochondrosis dissecans nicht vom Empfänger selbst, wie bei der oben beschriebenen Vorgehensweise. Das Gewebe, das auch Allograft genannt wird, stammt von einem genetisch nicht identen Spender und wird dann dem Empfänger eingesetzt.

Nachbehandlung nach operativer Therapie bei Osteochondrosis dissecans

Nach der operativen Behandlung folgt meist eine Entlastung des Gelenks für mehrere Wochen. Schwellungen zu Beginn können durch Gymnastik und Lymphdrainagen vermindert werden. Um die Auswirkungen der Operation besser beurteilen zu können, wird eine MRT Verlaufskontrolle empfohlen.