Synonyme: Jumper’s Knee/Springerknie, Patellare Tendinopathie

Inhaltsverzeichnis

• Systematik der Kniescheibe und Patellasehne
  
• Was ist das Patellaspitzensyndrom?
  
• Wie entsteht das Patellaspitzensyndrom?
  
• Symptome beim Patellaspitzensyndrom
  
• Diagnose beim Patellaspitzensyndrom
  
  • Klinische Diagnostik
    
  • Bildgebende Diagnostik
    
  • Klassifikation des Patellaspitzensyndroms
    
  • Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen (Differentialdiagnosen)
• Therapie des Patellaspitzensyndroms
  
  • Konservative Therapie
    
  • Operative Therapie

Systematik der Kniescheibe und Patellasehne

Die Patellasehne ist eigentlich ein Band (Ligamentum patellae), das die untere Spitze der Kniescheibe mit dem Schienbein (Tibia) verbindet. Es kann als untere Fortsetzung der Sehne des großen Kniestreckers (Quadrizeps-Sehne) betrachtet werden. Die Quadrizeps-Sehne strahlt großflächig in die Vorderfläche der Kniescheibe ein, nutzt diese aber nur als Zwischenansatz. Am unteren Kniescheibenpol geht sie dann in die Patellasehne über, welche schlussendlich an der Vorderseite des Tibiakopfs ansetzt. Bei Anspannung des Quadrizeps entsteht eine Zugkraft, die über die Patella und Patellasehne auf den Schienbeinkopf übertragen wird und in einer Streckung (Extension) des Kniegelenks resultiert. Die Extension im Kniegelenk ermöglicht uns Bewegungsabläufe wie zum Beispiel Springen oder Aufstehen aus der Hockposition.

Was ist das Patellaspitzensyndrom?

Beim Patellaspitzensyndrom handelt es sich um eine schmerzhafte Erkrankung des Patellasehnenansatzes (Insertionstendinopathie) im Bereich des unteren Kniescheibenpols. Die Erkrankung ist meist Folge einer chronischen Überbelastung der Patellasehne und tritt daher häufig bei Sportarten auf, die mit forcierten Kniegelenksstreckungen einhergehen. Das betrifft in erster Linie Sportarten, die besonders sprungintensiv sind, oder bei denen ein ständiger abrupter Richtungswechsel erforderlich ist (Basketball, Volleyball, Fußball, Handball oder Leichtathletik). Bei Leistungssportlern tritt das Patellaspitzensyndrom sehr häufig auf (bis zu 40% bei professionellen Basketball- und Volleyballspielern).

Wie entsteht das Patellaspitzensyndrom?

Die exakten Mechanismen, wie es zu den schmerzhaften Veränderungen in der Patellasehne kommt sind noch nicht im Detail geklärt. Man weiß jedoch mittlerweile, dass die Ursache der Erkrankung nicht, oder nur bedingt in einer Entzündung liegt, sondern degenerative Veränderungen der Patellasehne beim Sehnen-Knochen-Übergang an der unteren Patellaspitze für die Schmerzen verantwortlich sind. Bestätigt wurde dies durch mikroskopische Untersuchungen von kleinen Gewebsproben (Biopsien) geschädigter Patellasehnen bei Patienten mit diagnostiziertem Patellaspitzensyndrom. Diese zeigten Gewebeveränderungen mit kleinsten Rissen und Verletzungen (Mikrorupturen) der Sehnenfasern auf zellulärer Ebene und degenerativen Ablagerungen von bindegewebigem Material (chondromukoide Ablagerungen). Außerdem konnte man ein vermehrtes Vorhandensein von Sehnenzellen mit abnormaler Aktivität nachweisen, die mit der Freisetzung diverser Botenstoffe und Enzyme für eine krankhafte Neubildung von kleinen Blutgefäßen und Schädigungen der Sehnenfasern verantwortlich sind. Diese Erkenntnisse im Zusammenhang mit der Tatsache, dass keine Entzündungszellen in den mikroskopischen Untersuchungen nachgewiesen werden konnten, sprechen klar für eine chronische Überlastung der Patellasehne und somit einer Degeneration als primäre Ursache des Patellaspitzensyndroms. Der Begriff Tendinitis (Sehnenentzündung) ist somit hintanzustellen, und durch „Tendinopathie“ zu ersetzen. Für die Wahl der optimalen Therapie ist diese Erkenntnis von großer Bedeutung.

Das Patellaspitzensyndrom kann jedoch auch bei Patienten auftreten, die nicht im Leistungssport aktiv sind. In einigen Studien konnte man feststellen, dass dem Patellaspitzensyndrom auch eine gewisse Impingement-Problematik – also eine Einklemmung der Patellasehne im Bereich des unteren Kniescheibenpols – zu Grunde liegt. Hierbei können zwei Varianten des Impingements beschrieben werden:

1. Einklemmung am unteren Kniescheibenpol
   Da nicht alle Sehnenfasern der Patellasehne exakt an der unteren Kniescheibenspitze ansetzen, sondern manche auch in die Patellavorderfläche einstrahlen, kann es bei Beugung des Kniegelenks zu einer Einklemmung des mittleren Bereichs der Patellasehne am unteren Kniescheibenpol kommen.

2. Einklemmung im seitlichen Anteil der Gleitrinne am Oberschenkelknochen (Femur)
   Die Kniescheibe bildet ein Gelenk mit dem Oberschenkelknochen aus (Patellofemoral-Gelenk). Sie ist an ihrer Rückfläche mit Knorpel überzogen was ein reibungsarmes Gleiten in einer Rinne des Oberschenkelknochens (Trochlea femoris) gewährleistet. Strahlt nun ein Teil der Sehnenfasern aus tieferen Schichten der Patellasehne auch in die Rückfläche der Kniescheibe ein, so werden diese Fasern zwischen der Kniescheibe und dem seitlichen Anteil der Oberschenkelknochengleitrinne eingeklemmt.

In beiden Fällen kommt es zu einer kontinuierlichen Reizung der Patellasehne mit Schmerzen an der unteren Kniescheibenspitze, ohne dass der Patient übermäßig sportlich aktiv ist. Die Ursache für das Patellaspitzensyndrom wäre in diesen Fällen rein anatomisch bedingt und man spricht von einer Prädisposition (Anfälligkeit/ Veranlagung) des Patienten für diese Erkrankung. Weitere anatomische Einflussfaktoren wären beispielsweise der Kniescheibenhochstand (Patella alta) oder eine angeborene Bandschwäche (Bandlaxität).

Symptome beim Patellaspitzensyndrom

Das Patellaspitzensyndrom kennzeichnet sich durch einen gut lokalisierbaren belastungsabhängigen vorderen Knieschmerz am unteren Pol der Kniescheibe. Die charakteristischen Schmerzen manifestieren sich vor allem bei der Ausübung der oben genannten Sportarten, wobei die Schmerzintensität ohne vorherige Durchführung adäquater Aufwärmübungen in der Regel stark zunimmt. Mit Fortschreiten der Erkrankung treten bei manchen Patienten auch Anlaufschmerzen auf, die in schwereren Fällen mit einer Rötung, Schwellung oder ödematösen Auftreibung des umliegenden Gewebes einhergehen. In höheren Krankheitsstadien sind auch Bewegungsabläufe im Alltag (z.B. Treppensteigen, Tragen von schweren Lasten) und das Ausstrecken des Kniegelenks gegen einen leichten Widerstand schmerzhaft. Die Erkrankung ist durch einen chronischen Verlauf gekennzeichnet, und entwickelt sich häufig über Monate bis Jahre.

Diagnose beim Patellaspitzensyndrom

Die Diagnose des Patellaspitzensyndroms wird primär nach der klinischen Untersuchung gestellt. Zur weiteren Beurteilung der Schwere der Erkrankung, beziehungsweise bei unklarer klinischer Untersuchung werden zusätzliche bilddiagnostische (radiologische) Verfahren angewandt.

Klinische Diagnostik

Die klinische Diagnostik beinhaltet ein ausführliches Gespräch mit dem Patienten (Anamnese), welches erste Hinweise auf die zugrunde liegende Erkrankung liefert. Danach folgt die klinisch-körperliche Untersuchung, bei der die charakteristischen Symptome gezielt aufgesucht werden und die den Verdacht auf Patellaspitzensyndrom bestätigen sollen. Der/die PatientIn befindet sich während der gesamten Untersuchung entspannt in Rückenlage auf dem Untersuchungsbett. Zuerst wird durch einen leichten Fingerdruck auf den unteren Kniescheibenpol die Druckschmerzhaftigkeit des Patellasehnenansatzes an der Kniescheibe ermittelt. Gleichzeitig kann der Arzt die umliegende Gewebsbeschaffenheit auf etwaige Schwellung, Verhärtung, Überwärmung oder Rötung überprüfen. Danach wird der Patient gebeten die Beine anzuwinkeln und gegen einen moderaten Widerstand des Arztes wieder auszustrecken. Eine Schmerzprovokation bei dieser Untersuchungstechnik würde ebenfalls einen Hinweis auf das Patellaspitzensyndrom liefern.

Bildgebende Diagnostik

Für die weitere Abklärung stehen verschiedene bildgebende (radiologische) Verfahren zur Verfügung. Die größte Bedeutung hat in diesem Fall die Magnetresonanztomographie (MRT). Bei chronischen Verlaufsformen kann mittels MRT der Schweregrad der Erkrankung sehr gut evaluiert werden, da die Bilder wichtigen Aufschluss über die Qualität der Patellasehne geben. Man achtet hierbei explizit auf etwaige Teilrisse (Partialruptur), Verdickungen, Verkalkungen beziehungswiese Verknöcherungen des Patellasehnenansatzes an der Kniescheibe. Gelegentlich machen sich aufgrund der chronischen Reizung auch Knochenmarksödeme an der unteren Patellaspitze und Schwellungen des umliegenden Gewebes im MRT bemerkbar. All diese Informationen ermöglichen die exakte Klassifikation des Patellaspitzensyndroms (siehe unten) in unterschiedliche Stadien. Auf diese Weise kann man das Therapieverfahren, angepasst an den jeweiligen Schweregrad und an den Heilungsverlauf der Erkrankung, optimieren.

Die Ultraschalluntersuchung stellt eine rasche und unkomplizierte Möglichkeit dar, Gewebeveränderungen im Bereich des Patellasehnenansatzes festzustellen. Sie kann jedoch keineswegs den MRT-Befund ersetzen, da lediglich Aussagen über das Vorhandensein von Schwellungen, Ödemen oder die allgemeine Beschaffenheit (Homogenität) des umliegenden Gewebes und bedingt der Patellasehne getätigt werden können.

Das gewöhnliche Röntgen vom Kniegelenk hat für die Diagnosestellung des Patellaspitzensyndroms eine untergeordnete Bedeutung. Es kann jedoch zum Ausschluss von Erkrankungen herangezogen werden, die eine ähnliche Symptomatik hervorrufen (Morbus Osgood-Schlatter, Morbus Sinding-Larsen-Johansson).

Klassifikation des Patellaspitzensyndroms

Die gewonnen Informationen aus Patientengespräch, klinisch-körperlicher Untersuchung und Bildgebung erlauben die Einteilung des Patellaspitzensyndroms in 5 Stadien [1]:

1. Schmerzen nach Belastung
2. Schmerzen während und nach Belastung
3. Schmerzen vor während und nach der Belastung (andauernder Schmerz)
4. Partialruptur der Patellasehne
5. Komplettruptur der Patellasehne

Die Höhe des Stadiums korreliert mit der Schwere der Erkrankung und bestimmt das weitere Therapievorgehen.

[1] Klassifikation nach Blazina 1973, modifiziert von Biedert 1997

Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen (Differentialdiagnosen)

Oft ist die Diagnose des Patellaspitzensyndroms aufgrund der vorliegenden klinischen Befunde eindeutig. Dennoch gibt es eine Reihe weiterer orthopädische Erkrankungen, die ähnliche Symptome hervorrufen können:

• Morbus Osgood-Schlatter
  Schmerzhafte Reizung des Patellasehnenansatzes am Tibiakopf durch Überbelastung mit potentieller Ablösung von Knochenstücken und folgender Osteonekrose, die im Röntgen erkennbar ist. Die Schmerzen treten etwas weiter unterhalb als beim Patellaspitzensyndrom auf.

• Morbus Sinding-Larsen-Johansson
  So wie beim Patellaspitzensyndrom ist hier der Patellasehnenansatz am unteren Kniescheibenpol betroffen. Es lösen sich jedoch auch Knochenstücke von der Kniescheibe ab, die in weiterer Folge absterben (Osteonekrose). Die Erkrankung ist im Röntgen erkennbar.

• Stressfrakturen
• Entzündung oder Impingement des Hoffa-Fettkörpers
  Der Hoffa-Fettkörper befindet sich direkt hinter der Patellasehne und kann als Begleiterscheinung mancher Kniegelenkserkrankungen ebenfalls krankhaft verändert sein. Mitunter kann eine Entzündung oder eine Einklemmung des Fettkörpers ähnliche Symptome wie beim Patellaspitzensyndrom hervorrufen.

• Bursitis praepatellaris (Schleimbeutelentzündung)
• Retropatellare Chondropathie (Knorpelschaden- oder Abnutzung hinter der Kniescheibe)

Therapie des Patellaspitzensyndroms

Prinzipiell stehen für die bestmögliche Heilung konservative und operative Therapieverfahren zur Verfügung. Die Extrakorporale Stoßwellentherapie (siehe unten) ist eine besonders effektive Methode um die Erkrankung konservativ zu behandeln. Patienten im ersten und zweiten Stadium der der Erkrankung erhalten primär eine konservative Therapie. Im Stadium III und IV kann je nach klinischem Status, Alter und Leistungsniveau des Patienten auch operiert werden. Das fünfte Stadium erfordert in jedem Fall einen chirurgischen Eingriff.

Konservative Therapie

• Schonung und Sportkarenz
  Dem Patienten wird für den Anfang Schonung und Karenz von der auslösenden Sportart empfohlen. Sollte der Patient dennoch sportlich aktiv bleiben, so empfiehlt es sich, vor der Trainingseinheit ein gezieltes Aufwärmtraining mit Dehnungsübungen durchzuführen.

• Schmerzmedikation
  Bei Auftreten von Schmerzen können Kälteanwendung, Salben und entzündungshemmende Schmerzmittel (NSAR) die Symptome lindern. Diese tragen jedoch nicht zu einer Heilung des Patellaspitzensyndrom bei, da die Ursache nicht in einer Entzündung liegt (siehe oben).

• Physiotherapie
  Gezielte physiotherapeutische Übungen mit Fokus auf Quadrizeps (Kniestrecker) und „Hamstring“ (Kniebeuger) können den Krankheitsverlauf deutlich verbessern.

• Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT)
  Einen besonderen Stellenwert in der Therapie des Patellaspitzensyndroms nimmt die ESWT ein. Wie bei einer Ultraschalluntersuchung wird der Kopf eines bestimmten Geräts, der mit Wasser gefüllt ist, auf die betroffene Region gerichtet. Das Gerät erzeugt dann mit zunehmender Energie Stoßwellen, die über den wassergefüllten Kopf auf das Gewebe unter der Haut übertragen wird. In etlichen Studien wurde nachgewiesen, dass diese Stoßwellen im betroffenen Gewebe (in diesem Fall die Patalleasehne) eine positive Wirkung entfalten. Diese äußert sich im Sinne einer erhöhten Durchblutung, Bildung von Wachstumsfaktoren, Neubildung und Regeneration vom Gewebe, bessere Wundheilung und sogar Linderung der Schmerzen. Das Procedere stellt eine gute Alternative zur Operation dar und hat nur wenige Nebenwirkungen wie leichte Schmerzhaftigkeit während der Durchführung, Rötung oder die Bildung eines Hämatoms an der betroffenen Stelle.

Operative Therapie

Bei sehr schweren Verlaufsformen des Patellaspitzensyndroms kann auch eine Operation in Betracht gezogen werden. Das degenerative Gewebe wird entweder arthroskopisch oder mittels offener Chirurgie isoliert. Bei Partialruptur erfolgt eine Verstärkungsplastik, bei Komplettruptur eine Rekonstruktion der Patellasehne. Der Heilungsverlauf gestaltet sich nach operativer Therapie sehr langwierig und kann bis zu 6 – 12 Monate dauern.